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Herpes Zoster – Culebrilla

El herpes zóster, también conocido como “culebrilla”, es una infección viral que causa una erupción dolorosa. Afecta a personas que han tenido contacto previo con el virus varicela-zóster, que causa la varicela, y puede reactivarse posteriormente. (1)

La incidencia del herpes zóster varía entre 1.2 y 3-4 casos por cada 1000 personas al año. En personas jóvenes, la incidencia es de 3.9 por cada 1000, mientras que en pacientes mayores de 65 años se estima en 11.8 por cada 1000 personas. (2)

Las personas con culebrilla suelen presentar un sarpullido que, en general, afecta un dermatoma específico del cuerpo y se asocia con dolor, picazón y ardor. La complicación más frecuente es un dolor crónico en el nervio afectado, denominado neuralgia postherpética. (1)

El sarpullido del herpes zóster suele manifestarse como una franja de ampollas que rodea el lado izquierdo o derecho del torso. En algunos casos, la erupción aparece alrededor de un ojo o en un lado del cuello o la cara. (3)

Cualquiera que haya tenido varicela puede desarrollar herpes zóster. Después de recuperarse de la varicela, el virus ingresa en el sistema nervioso y permanece inactivo durante años. Sin embargo, no todas las personas que han tenido varicela desarrollarán herpes zóster. (3)

La frecuencia y gravedad de esta enfermedad son mayores en individuos inmunosuprimidos, ya sea por tratamientos con quimioterapia o por medicamentos inmunosupresores, como es el caso de pacientes trasplantados. (1)

El diagnóstico del herpes zóster se realiza principalmente de manera clínica. En casos dudosos, puede confirmarse mediante un cultivo virológico de las vesículas en la fase inicial de la enfermedad. (3)

En los pacientes inmunodeprimidos existe riesgo de diseminación del virus con afectación de otros órganos, lo que conlleva un peor pronóstico. El herpes ocular presenta un pronóstico más grave debido a la posibilidad de evolucionar a ceguera. Es una enfermedad contagiosa, y durante su curso se debe evitar el contacto con personas que no hayan estado expuestas previamente al virus, especialmente inmunosuprimidos y mujeres embarazadas. (4)

Las complicaciones del herpes zóster incluyen: infección bacteriana secundaria, neuralgia postherpética, mala cicatrización, parálisis nerviosa y encefalitis en caso de enfermedad diseminada. (2)

Como medida preventiva, se recomienda la vacuna recombinante contra el herpes zóster (Shingrix), indicada para adultos mayores de 50 años y adultos mayores de 19 años con un sistema inmunitario debilitado por enfermedades o tratamientos. Se administra en una serie de dos dosis, siendo la segunda entre 2 y 6 meses después de la primera. Se recomienda que las personas que hayan tenido culebrilla o que hayan recibido la vacuna contra la varicela también reciban esta vacuna, ya que la vacuna ha demostrado una eficacia de más del 90% en la prevención de aparición de la enfermedad. (5)

REFERENCIAS

1. CDC. (2024, julio 15). About shingles (herpes zoster). Shingles (Herpes Zoster). https://www.cdc.gov/shingles/about/index.html
2. Herpes zoster: qué es, síntomas, diagnóstico y tratamiento. Clínica Universidad de Navarra. (s/f). https://www.cun.es. Recuperado el 6 de septiembre de 2024, de https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/herpes-zoster
3. Johnson, R. W., Alvarez-Pasquin, M.-J., Bijl, M., Franco, E., Gaillat, J., Clara, J. G., Labetoulle, M., Michel, J.-P., Naldi, L., Sanmarti, L. S., & Weinke, T. (2015). Herpes zoster epidemiology, management, and disease and economic burden in Europe: a multidisciplinary perspective.

Situación actual del dengue en Colombia y la disponibilidad de la vacuna Qdenga

El dengue es una enfermedad infecciosa causada por cuatro serotipos del virus dengue (DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4), que son transmitidos al ser humano a través de la picadura de mosquitos infectados (1). En Suramérica, el principal mosquito asociado a la transmisión del dengue es Aedes aegypti, el cual se ha adaptado muy bien a los entornos tanto rurales como urbanos (1).

El dengue es una enfermedad que afecta personas de todas las edades, con síntomas que varían entre una fiebre leve a una fiebre incapacitante, acompañado de dolor intenso de cabeza, dolor detrás de los ojos, dolor en músculos y articulaciones, y brote (sarpullido) en la piel (1). La enfermedad puede progresar a formas graves, caracterizada principalmente por choque y/o daño grave de órganos (1). En la actualidad, desafortunadamente, no existe un medicamento antiviral especifico para tratar el dengue (1).

De acuerdo con el reciente informe de la situación epidemiológica del dengue en las Américas, publicado el 10 de julio de 2024 (2), entre el 01 de enero y el 22 de junio de 2024, se reportaron, en la región, un total de 10´363.448 casos sospechosos de dengue, cifra que representa un incremento de 232% en comparación al mismo periodo del 2023 y 420% con respecto al promedio de los últimos 5 años (2). Por su parte, respecto a datos nacionales publicados en el último boletín epidemiológico semanal (semana epidemiológica 27; del 30 de junio al 6 de julio de 2024) del Instituto Nacional de Salud de Colombia (3), hasta dicha semana, se registraron 209.211 casos, de los cuales 130.058 (62,2%) fueron clasificados como dengue sin signos de alarma, 77.252 (36,9%) con signos de alarma y 1.901 (0,9 %) como dengue grave (3). Este mismo boletín epidemiológico indicó que el 76,4% de los casos acumulados a nivel nacional proceden de Valle del Cauca, Cali, Santander, Tolima, Huila, Cundinamarca, Antioquia, Cauca y Norte de Santander; se observó una tendencia al aumento superior al 30% en Antioquia, Arauca, Barranquilla, Bolívar, Cartagena de Indias, Cesar, Guaviare, Archipiélago de San Andrés y Providencia, Sucre y Vichada, y se han notificado 377 muertes probables por dengue, de las que se confirmaron 92 casos (3).

Con el anterior panorama, la “Estrategia de Gestión Integrada”, propuesta por la Organización Panamericana de la Salud (OPS), se destaca como un modelo para fortalecer los programas nacionales con el objetivo de reducir la morbimortalidad, la carga social y económica generada por los brotes de dengue, y ha incorporado a las vacunas como uno de sus componentes (4,5). En la última década, el desarrollo de vacunas contra el dengue ha progresado enormemente (6). Una de estas vacunas es Qdenga® (TAK-003), desarrollada y producida por el Laboratorio Takeda. Qdenga® se aprobó en Indonesia en agosto 2022 (7); por la Agencia Europea de Medicamentos en diciembre 2022 (8); por el Reino Unido en enero 2023 (9); por la Agencia Regulatoria de Brasil (ANVISA) en marzo 2023 (10); por la ANMAT en Argentina en abril de 2023 (11); y por el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA) de Colombia en septiembre de 2023, con numero de registro sanitario 2023MB-0000083 (12); en nuestro país ya está disponible para su aplicación en diferentes centro de vacunación a nivel nacional desde el mes de junio de 2024.

De acuerdo con los resultados del estudio de eficacia clínica de inmunización tetravalente contra el dengue (TIDES, por sus siglas en inglés) para la vacuna Qdenga®, desarrollado en regiones endémicas de Asia y América Latina (13-15), se destacan los siguientes puntos: 1. Colombia aportó el mayor número de participantes (3884 individuos); 2. La eficacia de la vacuna fue superior en Latinoamérica respecto a la región de Asia-Pacifico (84,3% versus 79,5%); 3. Al realizar una extrapolación de la vacunación respecto a la incidencia de la enfermedad, la vacuna podría prevenir 5064 y 4393 casos de dengue virológicamente confirmados en individuos seropositivos y seronegativos, respectivamente, al igual que 1780 hospitalizaciones por dengue tanto en seropositivos como en seronegativos. 4. Se mantuvo una alta eficacia, general, frente a los cuatro serotipos de DENV a los 54 meses (4,5 años) posterior a la segunda dosis de la vacuna, tanto para dengue confirmado virológicamente (59% [IC 95%, 53.5-64.2]) como para hospitalización por dengue (84% [IC 95%, 77.8-89.1]); y 5. Se mantuvo una alta eficacia, general, independiente del estado de exposición previa, a los 54 meses (4,5 años) posterior a la segunda dosis de la vacuna, tanto para dengue confirmado virológicamente (seropositivos 64% [IC 95%, 58.4-69.2]; seronegativos 53% [IC 95%, 41.6-62.9]), como como para hospitalización por dengue (seropositivos 85% [IC 95%, 78.7-90.7]; seronegativos 79% [IC 95%, 63.5-88.2]).

Actualmente, Qdenga® está indicada para la prevención del dengue causada por cualquier serotipo del virus en personas mayores de cuatro años de edad y hasta 60 años (5). Deben administrarse dos dosis (0 y 3 meses) de 0,5 mL cada una, por vía subcutánea, preferentemente en la región deltoidea (5). Es una vacuna segura, que, de acuerdo con los estudios clínicos, los eventos adversos notificados con mayor frecuencia fueron dolor en el sitio de la inyección (50%), cefalea (35%), mialgia (31%), eritema en el sitio de la aplicación (27%), malestar general (24%), astenia (20%) y fiebre (11%) (5,16). Estos eventos ocurrieron generalmente en los dos días posteriores a la inyección, de gravedad leve a moderada, de duración corta (uno a tres días) y menos frecuentes después de la segunda dosis de la vacuna (5,16). En estos mismos estudios se observó viremia transitoria después de la vacunación en el 49% de los participantes sin antecedente de dengue, y en el 16% de los participantes con antecedente de dengue (5,16). La viremia por lo general comenzó en la segunda semana después de la primera inyección y tuvo una duración media de cuatro días y se asoció con síntomas transitorios, de leves a moderados, como cefalea, artralgias, mialgias y exantema (5,16). No se identificaron eventos adversos graves relacionados con la vacuna (15).

Qdenga® está contraindicada en individuos con hipersensibilidad a las sustancias activas o cualquiera de los excipientes de la vacuna o hipersensibilidad a una dosis previa de la vacuna; individuos con deficiencia inmune congénita o adquirida, incluyendo tratamientos inmunosupresores tales como quimioterapia o dosis altas de corticoides (20 mg/día o 2 mg/kg/día de prednisona por dos semanas o más) dentro de las cuatro semanas antes de la vacunación; individuos con infección por VIH sintomática o asintomática cuando se acompaña con evidencia de función inmune alterada; mujeres embarazadas o en lactancia materna (5). A su vez, la vacuna debe posponerse en sujetos que padezcan una enfermedad febril aguda grave (5), y se puede coadministrar con la vacuna contra hepatitis A (5,17) y contra fiebre amarilla (5,18).

En general la protección de la vacuna comienza 14 días después de la primera dosis, por lo tanto, en el contexto de viajeros, la primera dosis se puede administrar hasta 14 días antes de viajar a una región donde el dengue es endémico. Sin embargo, para garantizar la durabilidad de la protección es necesaria la segunda dosis (19).

Finalmente, de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, la vacunación contra el dengue debe verse como parte de una estrategia integrada para controlar la enfermedad, que incluya el control de vectores, el manejo adecuado de casos, la educación comunitaria, y la participación comunitaria (19).

Referencias

1. https://www.paho.org/es/temas/dengue
2. https://www.paho.org/es/documentos/informe-situacion-no-25-situacion-epidemiologica-dengue-americas-semana-epidemiologica
3. https://www.ins.gov.co/buscador-eventos/BoletinEpidemiologico/2024_Boletin_epidemiologico_semana_27.pdf
4. https://www.paho.org/es/temas/dengue/estrategia-gestion-integrada-para-prevencion-control-dengue.
5. Vidal G, y cols. Documento sobre el uso de vacunas para la prevención del dengue; desarrollado en conjunto por SADI y SLAMVI. Actual. Sida Infectol., Diciembre 2023 – Marzo 2024; 31 (113) Suplemento I: 1-24
6. Jain S, et al. Dengue Vaccination: Towards a New Dawn of Curbing Dengue Infection. Immunol Invest. 2023 Nov;52(8):1096-1149.
7. https://www.takeda.com/newsroom/newsreleases/2022/takedas-qdenga-dengue-tetravalent-vaccine-live-attenuated-approved-in-indonesia-for-use-regardless-of-prior-dengue-exposure/
8. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/qdenga
9. https://www.prnewswire.co.uk/news-releases/takeda-uk-ltd-announces-mhra-approval-for-dengue-virus-vaccine-candidate-qdenga-301739438.html
10. https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/medicamentos/novos-medicamentos-e-indicacoes/qdenga-vacina-dengue-1-2-3-e-4-atenuada-novo-registro
11. https://boletin.anmat.gob.ar/abril_2023/Dispo_3129-23.pdf
12. https://www.invima.gov.co/atencion-al-ciudadano/consulta-registros-sanitarios
13. Biswal S, et al. Efficacy of a Tetravalent Dengue Vaccine in Healthy Children and Adolescents. N Engl J Med. 2019;381(21):2009-2019.
14. Biswal S, et al. Efficacy of a tetravalent dengue vaccine in healthy children aged 4-16 years: a randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2020;395(10234):1423-1433.
15. Tricou V, et al. Long-term efficacy and safety of a tetravalent dengue vaccine (TAK-003): 4·5-year results from a phase 3, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Glob Health. 2024 Feb;12(2):e257-e270.
16. Rivera L, et al. Three-year Efficacy and Safety of Takeda’s Dengue Vaccine Candidate (TAK- 003). Clinical Infectious Diseases. 2022;75(1):107-117.
17. Tricou V, et al. A randomized phase 3 trial of the immunogenicity and safety of coadministration of a live-attenuated tetravalent dengue vaccine (TAK-003) and an inactivated hepatitis a (HAV) virus vaccine in a dengue non-endemic country. Vaccine. 2023;41(7):1398-1407.
18. Tricou V, et al. Immunogenicity and safety of concomitant and sequential administration of yellow fever YF-17D vaccine and tetravalent dengue vaccine candidate TAK-003: A phase 3 randomized, controlled study. Clapham HE, ed. PLoS Negl Trop Dis. 2023;17(3):e0011124.
19. https://www.who.int/publications/i/item/who-wer-9918-203-224

La influenza

La influenza es una de las principales causas de infección respiratoria aguda en el mundo, cada año la influenza estacional afecta 10.5 % de la población mundial y causa entre 250.000 y 500.000 muertes al año (1). las estimaciones calculadas más recientemente son de 291.243 a 645 832 muertes por año durante el período 1999-2015, Las muertes asociadas al virus de la influenza estacional en los Estados Unidos oscilan entre 5000 y 52 000 personas por año, según el año (2)

Existen tres tipos de virus de influenza que causan enfermedades en los seres humanos tipo A, B y C. Los virus tipo A Y B son los que causan epidemias estacionales, los virus tipo A son los que presentan riesgo de causar pandemias, su principal reservorio son las aves acuáticas silvestres, las cuales pueden transmitir la infección a otras aves tanto domesticas como silvestres y a diferentes mamíferos entre ellos ballenas, cerdos, caballos felinos y los seres humanos. (3)

Las pandemias por influenza se han descrito desde el siglo XVI y ha tenido intervalos de presentación que varían de 10 a 50 años. La Influenza pandémica ha ocurrido 4 veces en el siglo pasado: en 1918 (gripe española, H1N1), 1957 (gripe asiática, H2N2), 1968 (gripe de Hong Kong, H3N2) y 1977 (H1N1). La pandemia de Influenza más reciente surgió en el año 2009 por una reorganización de un virus aviar-porcino-humano (3)

El virus de la influenza circula en el hemisferio norte de noviembre a abril coincidiendo con el invierno y temporada fría; En el hemisferio sur su periodo de circulación es de abril a septiembre cuando es estación de invierno y en las zonas tropicales no hay un patrón claro estacional con picos aumentados en temporada de lluvia.

¿Como se transmite?

La influenza es altamente contagiosa, las personas contagiadas, aunque sean asintomáticos pueden transmitir el virus, hay tres vías de transmisión: 

1. Transmisión por gotas: es la vía más frecuente de transmisión y ocurre cuando la persona enferma tose estornuda o habla, y la otra persona inhala gotas que contienen el virus.
2. Por Aerosoles:  Este tipo de transmisión ocurre cuando se realizan procedimientos que puedan causar tos en la persona infectada (procedimientos como intubación) 
3. Contacto directo: es la vía menos frecuente, se puede producir el contagio por contacto indirecto a través de las manos con superficies contaminadas con el virus. (4)

¿Cuales son los síntomas?

Los síntomas pueden ser leves tales como dolor de cabeza, malestar general, fiebre y tos, estos casos pueden manejarse en casa. Sin embargo, existe una presentación grave de la influenza, en la cual el paciente puede presentar dificultad para respirar, ahogo, deterioro del estado general, requerimiento de oxígeno suplementario y estos casos deben manejarse en el hospital, dado que estos pacientes pueden tener deterioro clínico, que en algunos casos pueden tener como desenlace la muerte.

Las complicaciones de la infección por influenza incluyen: Neumonía, sinusitis, otitis, empeoramiento de la patología de base (asma, EPOC) adicionalmente bronquitis crónica, convulsiones, miocarditis, pericarditis meningitis. (5)

Las personas que tienen alto riesgo de complicaciones son: Niños menores de 2 años, adultos mayores de 65 años, personas con enfermedades crónicas pulmonares, personas con compromiso del sistema inmunológico y embarazadas. 

Vacunación

En Colombia se han realizado estudios en los cuales se ha evaluado la costó efectividad de la vacuna demostrando  que en los mayores de 65 años  se calculan 8.654 casos de  infección respiratoria aguda atribuibles a influenza y con la vacunación podrían evitarse entre 3.462 y 4.327 casos en este grupo de edad; En los niños menores de 2 años se ha calculado muertes atribuibles a influenza equivale al 30,2 % del total de muertes por enfermedad respiratoria, las cuales podrían evitarse con la vacunación.(6)

Los costos de vacunación incluyen los costos de adquisición y aplicación de la vacuna. Los costos para vacuna aplicada en menores de dos años es de 4 a 6 dólares y para mayores de 65 años son de 7 a 9 dólares. Los costos de la enfermedad asociada a infección por el virus de la influenza estarían entre 85,2 y 178,4 millones de dólares anuales . Vacunar una cohorte de menores de un año con coberturas de 90 % generaría costos por U$ 4 183 335 y vacunar la población de mayores de 65 años con coberturas de 80 % costaría U$ 14 688 589. La aplicación de la vacuna reduciría los costos de la carga anual de enfermedad asociada a influenza a un valor entre 35,7 y 74,2 millones de dólares por lo que se evitarían entre 49,5 y 104,1 millones de dólares, 59 % de los costos de la carga. (6)

En Colombia, el virus que se ha aislado con mayor frecuencia es el A(H3N2), seguido del A(H1N1) (5). Una característica de resaltar es su frecuente mutación antigénica, lo que hace difícil la determinación de las cepas para diseñar la vacuna anualmente. (7)

Una de las intervenciones más importantes para prevenir la influenza es la vacunación en especial en grupos de riesgo, estas vacunas han demostrado tener un buen perfil de seguridad. Las vacunas que están disponibles son preparadas con fracciones de los virus cultivadas en huevo y se dividen en 2 categorías: las vacunas no replicativas o las vacunas vivas atenuadas. (8)

En Colombia desde el 2007 se administra la vacuna de influenza del hemisferio sur, la cual es una vacuna no replicativa, los estudios han demostrado que, aunque el virus circula todo el año existen 2 picos epidemiológicos en el país, el primer pico es de abril a julio y el segundo pico es de septiembre a diciembre (8)

La vacuna que se administra en Colombia según el PAI son vacunas trivalentes que contienen 3 cepas totales (2 cepas de influenza A (una H1N1 y una H3N2) y también una cepa de influenza B. (8), también existen las vacunas tetravalentes contra la influenza contienen los dos linajes de influenza B (Victoria y Yamagata) 

Las reacciones adversas causadas por la vacuna tienden a ser leves y la más frecuente es reacción local en el sitio de la inyección, Con respecto a las contraindicaciones se encuentra que los menores que han presentado una grave reacción anafiláctica a los embriones de pollo o proteína de huevos u otros componentes de la vacuna de virus inactivados pueden mostrar en raras ocasiones un tipo similar de reacción a la vacuna mencionada. (9)

¿Quienes se deben vacunar?

Actualmente las autoridades de salud pública de los Estados Unidos recomiendan la vacunación anual contra la influenza a todas las personas mayores de 6 meses de edad (10), se dan recomendaciones más estrictas a las personas de alto riesgo como los siguientes: 

• Pacientes con enfermedades pulmonares (ASMA, EPOC, bronquitis, neumonía, cáncer de pulmón, hipertensión pulmonar, tuberculosis pulmonar entre otros) (11)
• Personas con Obesidad mórbida
• Pacientes inmunocomprometidos (Personas con VIH, cáncer, enfermedades renal o hepáticas, trasplantados)
• Pacientes con Diabetes mellitus 
• Embarazadas 
• Pacientes con enfermedades cardiacas 
• Personal de salud
• Mayores de 60 años

Otras formas de prevención de infección respiratoria

• Lavado de manos, esquema de vacunación completo, uso de tapabocas en caso de tener síntomas respiratorios, evitar saludar de mano o beso a personas con infección respiratoria.
• Etiqueta respiratoria: son un conjunto de prácticas que se utilizan para limitar la propagación de gérmenes de la nariz y boca y limitar la transmisión de enfermedades respiratorias persona-persona, esta medida incluye:
  • Cúbrase la tos: si tose en las manos, use un pañuelo desechable, deseche el pañuelo inmediatamente y de manera apropiada en un bote de basura y lávese las manos inmediatamente. 
  • Si no tiene acceso a agua y jabón, use desinfectante para manos. 
  • Cuando usted no tiene un pañuelo, tosa en su codo o la manga
  • Cuando tosa, aléjese de las personas. (12)

REFERENCIAS

1. World Health Organization;  A manual for estimating disease burden associated with seasonal influenza [Internet].; 2015 [citado el 3 de mayo de 2024]. Disponible en: https://www.who.int/publications/i/item/9789241549301
2. Iuliano AD, Roguski KM, Chang HH, Muscatello DJ, Palekar R, Tempia S, et al. Estimates of global seasonal influenza-associated respiratory mortality: a modelling study. Lancet [Internet]. 2018 [citado el 4 de mayo de 2024];391(10127):1285–300. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29248255/
3. Watanabe Y, Ibrahim MS, Suzuki Y, Ikuta K. The changing nature of avian influenza A virus (H5N1). Trends Microbiol [Internet]. 2012 [citado el 4 de mayo de 2024];20(1):11–20. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22153752/
4. Bravo, TC. Influenza: Avances recientes en virología molecular y prevención de la enfermedad. [Internet] 2010;57:59–93. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/patol/pt-2010/pt102a.pdf
5. World Health Organization  Pandemic influenza risk management – interim guidance [Internet]. ReliefWeb. [citado el 4 de mayo de 2024]. Disponible en: https://reliefweb.int/report/world/pandemic-influenza-risk-management-who-interim-guidance?gad_source=1&gclid=EAIaIQobChMI_oqDiML0hQMV3pxaBR20AQHUEAAYASAAEgKqe_D_BwE
6. Porras Ramírez Alexandra, Guzmán Nelson. Costo efectividad de la vacunación de influenza en menores de 2 años y mayores de 65 años en Colombia. scielo [Internet]. disponible en https://www.scielosp.org/article/ssm/content/raw/?resource_ssm_path=/media/assets/rsap/v11n5/v11n5a02.pdf 
7. Estrategias para la prevención de la influenza estacional en entornos de cuidados de la salud [Internet]. Cdc.gov. 2023 [citado el 3 de mayo de 2024]. Disponible en: https://espanol.cdc.gov/enes/flu/professionals/infectioncontrol/healthcaresettings.htm
8. Ministerio de Salud. Lineamientos para la prevención, diagnóstico, manejo y control de casos de Influenza [Internet]. Gov.co. [citado el 4 de mayo de 2024]. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PP/lineamientos-prevencion-diagnostico-manejo-control-casos-influenza.pdf
9. Hay AJ, McCauley JW. The WHO global influenza surveillance and response system (GISRS)—A future perspective. Influenza Other Respi Viruses [Internet]. 2018;12(5):551–7. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1111/irv.12565
10. Byington CL, Maldonado YA, Barnett ED, Campbell JD, Davies HD, et al. Recommendations for prevention and control of influenza in children, 2017 – 2018. Pediatrics [Internet]. 2017 [citado el 4 de mayo de 2024];140(4). Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28870977/
11. Tisa V, Barberis I, Faccio V, Paganino C, Trucchi C, Martini M, et al. Quadrivalent influenza vaccine: a new opportunity to reduce the influenza burden. Journal of Preventive Medicine and Hygiene. 2016;57(1):E28.
12. Dr. Jan Olson, for Molalla River School District. Principios de etiqueta respiratoria [Internet]. Sharpschool.com. [citado el 4 de mayo de 2024]. Disponible en: https://cdnsm5-ss4.sharpschool.com/UserFiles/Servers/Server_110703/File/July10/Respiratory%20Etiquette%20Spanish.pdf

Entrevista Dr. Faccini, Medicina del Viajero, abril2024

Álvaro Adolfo Faccini Martínez (Cartagena, 1987) es médico, magister en ciencias biológicas, PhD en enfermedades infecciosas, y tiene formación en medicina del viajero certificada por la Sociedad Latinoamericana de Medicina del Viajero y el London School of Hygiene & Tropical Medicine. Desde el mes de agosto de 2022 logró poner en marcha uno de los proyectos por el que venía trabajando con anterioridad, la consulta de medicina del viajero, un espacio en donde se brinda una asesoría médica, de acuerdo con el tipo de viaje y necesidades del viajero, para prevenir enfermedades infecciosas, no infecciosas y otras condiciones de salud a las que los viajeros están expuestos. Hoy es el responsable de esta consulta en SAI, Servicios y Asesorías en Infectología, la primera institución prestadora de servicios de salud en ejecutar este tipo de práctica en Colombia.

Álvaro Faccini: “La práctica en medicina del viajero permite velar por la salud del individuo y de la comunidad a través de los viajeros

Natalia Martínez Medina M.D, Master

Physician, Health Public manager, Health, science, environment, and technology communicator and journalist

www.oncobites.tv

Medscape en español

@nataliamame

¿Qué es la medicina del viajero?

Es una rama de la medicina, una especialidad médica, podríamos decir “emergente”, cuyo objetivo es velar, desde dos grandes escenarios (pre y post viaje), por la salud de los viajeros y la salud pública. Durante la consulta pre-viaje hacemos asesoría y consejería médica para que el individuo con interés de viajar tenga un viaje seguro y saludable, basado en informaciones como el país de destino, el itinerario, las comorbilidades, los antecedentes de inmunización, entre otras. 

¿Para qué la medicina del viajero?

Para hacer un abordaje integral de la persona que quiere viajar o regresa de un viaje; se evalúan los riesgos alimentarios, ambientales, a qué enfermedades se puede exponer o se expuso, qué vacunas debe tener, qué problemas psicológicos puede presentar. En sus dos escenarios, esta consulta pretende que el viaje de la persona sea lo más saludable posible, además de abordar y vigilar cualquier cuadro clínico del viajero que regresa. 

¿Cuál es la diferencia entre la consulta que se ejecuta en la medicina del viajero y la que se hace en medicina general?

Aunque se sigue un formato de historia clínica similar, preguntando sobre datos demográficos, antecedentes patológicos, de inmunización, farmacológicos, también se interroga, según sea el caso, respecto al lugar de procedencia, lugar de destino, itinerario de viaje, medio de transporte utilizado, duración del viaje, lugar de hospedaje, si viaja solo o acompañado, entre otros. 

Doctor Álvaro Faccini

Es importante entender el contexto y la finalidad del viaje; en la consulta pre viaje toda esta información permite que podamos emitir recomendaciones y la premedicación determinada y específica para que los viajeros disfruten sus itinerarios con precaución y seguridad. 

En la consulta del viajero, el conocimiento médico y abordaje es diferente, pues los médicos que nos dedicamos a esto debemos tener un panorama más amplio del riesgo y de las enfermedades de cada país, de cada destino, de cada medio de transporte que la persona usa, y nuestra experiencia se va ampliando con cada consulta que vamos desarrollando.

¿Cómo abordan en la consulta tantas enfermedades a las que los consultantes pueden estar expuestos?

Además de la continua actualización mediante la lectura de artículos e información científica, internet nos ayuda mucho. Los centros para el control y prevención de enfermedades de los Estados Unidos (CDC, por sus siglas en inglés), tienen una página donde se puede seleccionar el destino y arroja una serie de recomendaciones. A su vez, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Asociación internacional para la asistencia médica a viajeros (IAMAT, por sus siglas en inglés) tienen guías país a país respecto a los requerimientos de vacunación, necesidad de profilaxis para malaria, entre otras informaciones.

También tenemos en cuenta datos de la International Society of Travel Medicine (ISTM, por sus siglas en inglés) y de la Sociedad Latinoamericana de Medicina del Viajero (SLAMVI).

Estamos pendientes de la página del ProMED-mail, donde podemos consultar alertas en tiempo real de lo que sucede a nivel mundial. Con lo anterior, determinamos qué cuidados deben tener los viajeros en sus próximos destinos, o las posibles enfermedades que podrían padecer los individuos que regresan de un viaje. Es necesario estar pendiente de la situación epidemiológica de los países para ayudar a planear el viaje de la mejor manera y con condiciones de salubridad según el país de destino.

¿Cuáles son las preguntas más comunes que hacen las personas cuando asisten a la consulta de medicina del viajero?

Las preguntas más frecuentes, en la consulta pre-viaje, se enfocan en qué vacunas son necesarias para determinados destinos, o respecto a la necesidad del uso de medicamentos antimaláricos. Sin embargo, también existen dudas frente a otros aspectos como si se debe aplicar primero el bloqueador solar o el repelente; que medicamentos tomar si les da diarrea; qué hacer si viajan en avión por largo tiempo y más si les da ansiedad; que tomar para dormir mejor durante el vuelo; que hacer para el jet lag; en qué momento puede exponerse al sol con menor riesgo de quemaduras, entre otras.

¿Y cuáles son las respuestas?

Las vacunas dependen del país al que se viaje. En medicina del viajero, en cuanto a vacunación, consideramos las “tres Rs”: vacunas de rutina (las que debería tener un individuo de acuerdo a su edad y al plan de vacunación nacional, como la triple viral, varicela, DPT, hepatitis B, entre otras); vacunas recomendadas (las que consideramos relevantes de acuerdo al itinerario del viajero, tales como fiebre tifoidea, hepatitis A, esquema pre-exposición para rabia, entre otras); y las requeridas, que, por lineamientos del reglamento internacional, serán solicitadas en determinados países antes de ingresar al mismo, como la vacuna contra fiebre amarilla o contra el meningococo.

Respecto a la necesidad del uso de medicamentos antimaláricos, el enfoque usual es de manera profiláctica, es decir para evitar o disminuir el riesgo de que el viajero padezca malaria durante el viaje. Cada país de destino, además del itinerario del viajero, serán informaciones fundamentales para recomendar y formular, o no, medicamentos profilácticos.

En cuanto a la aplicación de repelente y bloqueador solar, siempre se debe aplicar primero el bloqueador solar y, encima, el repelente. Con relación a la diarrea del viajero, además de resaltar la dieta astringente y la buena hidratación, en ocasiones se recomiendan antidiarreicos, como loperamida, o inclusive el uso de antibióticos, además de una consulta médica prioritaria. Lo anterior, dependerá de la severidad de la diarrea.

Para los viajes largos en avión se indica el uso de medias antiembólicas y caminar durante el vuelo. Sobre el jet lag, si el viaje es nocturno y llegará a un país en horas de la noche, se aconseja evitar dormir y mantenerse activo leyendo o viendo películas para que cuando llegue al país de destino, el cerebro entienda que está de noche y debe dormir. A su vez, es controvertido el uso de medicamentos como la melatonina pues la evidencia científica no es suficiente respecto al beneficio en mejorar los patrones de sueño, y más bien nos enfocamos en la higiene del sueño, con recomendaciones tales como apagar aparatos electrónicos, rutinas de relajación, evitar bebidas alcohólicas y comidas abundantes.

En cuanto al periodo en el que se debe evitar la exposición al sol, siempre mencionamos que es entre las 10 am a 4 pm, y resaltamos la importancia de usar bloqueador solar no solo para el cuerpo sino para la cara, acompañado de buen consumo de agua.

¿Salen todos los pacientes de la consulta con una fórmula médica?

La mayoría de las veces sugerimos llevar un pequeño botiquín con analgésicos, antieméticos, antihistamínicos, curitas, preservativos, entre otros. Si viajan a países endémicos para algunas enfermedades y el itinerario representa un riesgo, formulamos las vacunas necesarias, medicamentos para el tratamiento de la diarrea del viajero, y si es el caso, profilaxis antimalárica. Por otro lado, se refuerza el hecho de llevar los medicamentos con cantidades suficientes para tener controladas las comorbilidades de cada individuo, ejemplos, antihipertensivos, hipoglucemiantes, hipolipemiantes, entre otros. 

¿Qué esperar de una consulta post viaje?

Es una consulta médica que busca abordar las posibles enfermedades o riesgos que pudiese presentar un individuo que ha realizado un viaje reciente, y que probablemente están relacionadas con dicho viaje. Los motivos de consulta más frecuentes en el viajero que regresa son, de forma individual o concomitante, la fiebre, síntomas gastrointestinales, síntomas respiratorios, y las lesiones de la piel.

Ya existía una consulta de medicina del viajero en países como Brasil, Chile, Argentina, ¿qué hacen diferente en Colombia?

Básicamente la consulta es similar, pero el simple hecho de que ya exista una oferta en nuestro país hace la diferencia. Colombia es un país turístico, razón por la cual recibimos extranjeros y, además, los colombianos viajamos, tanto a destinos nacionales como internacionales. Así que tener una consulta especializada en medicina del viajero permite abordar las patologías desde otra perspectiva. Los latinoamericanos no somos los primeros en este tipo de consulta; los europeos tienen gran experiencia en esta práctica, así como los estadounidenses, los australianos y canadienses; llevan varios años en la práctica y tienen herramientas valiosas para abordar la medicina del viajero, con buenas metodologías y pautas.

¿Cuáles han sido hasta el momento los beneficios de esta consulta?

Primero, concientizar y culturizar sobre la medicina del viajero; mostrar que existe esta opción y que no es una consulta médica más, sino que es una oportunidad de obtener una asesoría médica especializada en el tema.

Álvaro Faccini: “En la época actual, donde nos podemos desplazar de un continente a otro en cuestión de horas, desde el punto de vista médico, es fundamental conocer la epidemiología global”

Acercar a los adultos a la vacunación pre-viaje; que los viajeros entiendan la importancia del porqué y para qué protegerse y proteger a los suyos de enfermedades inmunoprevenibles, poner al día el esquema de vacunas necesarias de acuerdo con su edad y comorbilidades, y en lo posible, evitar posibles brotes de estas enfermedades.

Alertar a viajeros, darles las pautas y recomendaciones con relación a enfermedades o riesgos a los que pueden estar expuestos, porque si bien el 1% de las enfermedades durante los viajes están relacionadas con infecciones, también se pueden enfrentar situaciones relacionadas con complicaciones cardiovasculares, accidentes de tránsito, violencia, ahogamiento, entre otras.

La medicina del viajero es centinela de enfermedades emergentes; los médicos que nos dedicamos a este tipo de consulta debemos tener un amplio conocimiento de epidemiología global y pensar en un grupo de enfermedades que se presentan en los países destino o de donde regresan los viajeros, para poder asesorar y abordar de manera correcta al consultante.

¿Cuál es el futuro de la medicina del viajero en Colombia, hasta donde quieren llegar?

Queremos ser referencia en Latinoamérica, crear cultura frente a la importancia de la medicina del viajero, potencializar tanto la consulta médica presencial como la telemedicina. Que nos conozcan, que podamos educar en el tema. También queremos ser un centro centinela para el CDC, con el fin de aportar datos regionales respecto a viajeros; Argentina ya tiene experiencia como país centinela en Latinoamérica. Que la población vea la importancia y el valor que esta consulta tiene, y sin duda, que nuestros colegas, profesionales de la salud, nos puedan remitir pacientes.

¿Cómo se accede a la medicina del viajero?

Nuestro servicio de medicina del viajero se ofrece, al público en general, como cualquier otra consulta médica particular en la práctica privada. Así, quien esté interesado en este servicio y quiera agendar una cita, puede acceder a la página web medicinadelviajero.com.co o escribir al correo electrónico medico.viajero@infectologia.com.co. A futuro, la idea es que este tipo de consulta haga parte y se implemente dentro del sistema de salud colombiano.

¿Qué le hace falta a la medicina del viajero en Colombia?

Además de ser reconocida como una consulta médica adicional a las ofertas tradicionales, esta práctica médica, no solo en Colombia, se podría beneficiar y complementar de la valoración a los viajeros por parte de profesionales de la salud mental (psicología y psiquiatría), ya que los viajes, si bien pueden relacionarse a un componente orgánico, muchas veces pueden generar preocupaciones, ansiedad, cambios en el estado de ánimo, inclusive depresión, u otras situaciones que afectan la salud mental del individuo.

¿Cómo puede un médico especializarse en medicina del viajero?

A la fecha, la medicina de viajero no es brindada como un programa formal de especialidad o subespecialidad médica. Sin embargo, existen ofertas académicas en calidad de diplomados o cursos, reconocidos a nivel internacional o regional, que pueden ser presenciales, semi-presenciales o virtuales, ofrecidos por instituciones u organizaciones con amplia experiencia en el tema, tales como el London School of Hygiene and Tropical Medicine, la American Society of Tropical Medicine and Hygiene, la ISTM, y la SLAMV